5세대 실손보험 자기부담금 얼마?｜입원·통원·비급여 계산
5세대 실손보험은 보험료가 낮아진 대신 병원에서 내가 직접 부담해야 하는 금액을 더 꼼꼼히 봐야 합니다.
특히 검색할 때 가장 헷갈리는 부분이 입원 20%, 통원 20%, 비급여 30%, 50%처럼 여러 숫자가 한꺼번에 나온다는 점입니다.
급여 입원
→ 20%
급여 통원
→ 건강보험 본인부담률·20%·최소 1~2만원 중 가장 큰 금액
중증 비급여
→ 입원 30%
→ 통원 30%와 3만원 중 큰 금액
비중증 비급여
→ 입원 50%
→ 통원 50%와 5만원 중 큰 금액
5세대 실손보험 자기부담금 한눈에 보기
| 구분 | 입원 | 통원 |
|---|---|---|
| 급여 | 20% |
건보 본인부담률·20%· 최소 1~2만원 중 큰 금액 |
| 중증 비급여 | 30% | 30%와 3만원 중 큰 금액 |
| 비중증 비급여 | 50% | 50%와 5만원 중 큰 금액 |
4세대에서는 비급여 자기부담률이 30%였지만, 5세대 비중증 비급여는 50%로 높아졌습니다.
급여 입원은 얼마를 내가 부담할까?
급여 입원은 중증질환이나 수술처럼 불가피한 의료 이용이 많다는 점을 고려해 기존 4세대와 동일하게 자기부담률 20%를 유지합니다.
예시 1｜급여 입원 보장대상 의료비 100만원
예시 2｜급여 입원 보장대상 의료비 300만원
예시 3｜급여 입원 보장대상 의료비 1,000만원
※ 실제 보험금은 약관상 보장대상 의료비와 공제사항 등에 따라 달라질 수 있습니다.
급여 통원은 왜 계산이 더 복잡할까?
5세대 급여 통원은 단순히 “20%만 낸다”라고 보면 안 됩니다.
다음 세 가지를 계산한 뒤 가장 큰 금액을 자기부담금으로 적용합니다.
보장대상 의료비 × 건강보험 본인부담률
보장대상 의료비 × 20%
병원·의원+약국은 1만원,
종합병원·상급종합병원+약국은 2만원
자기부담금 =
① 건보 본인부담률 적용액
② 20% 적용액
③ 최소 1~2만원
세 금액 중 가장 큰 금액
금융위원회 공식 예시로 계산해보면?
금융위원회가 제시한 공식 예시는 다음과 같습니다.
건강보험공단 부담
30만원
환자가 실제 부담한 급여 의료비
20만원
건강보험 본인부담률
40%
환자가 부담한 20만원을 기준으로 계산하면 다음과 같습니다.
| 기준 | 계산 | 금액 |
|---|---|---|
| ① 건강보험 본인부담률 | 20만원 × 40% | 8만원 |
| ② 20% | 20만원 × 20% | 4만원 |
| ③ 최소 자기부담금 | 병원 기준 | 1만원 |
즉 급여 통원에서는 건강보험의 본인부담률이 높아지면 실손 자기부담금도 함께 높아질 수 있습니다.
5세대 실손 자기부담금 계산기
아래 계산기는 급여 입원·급여 통원·중증 비급여·비중증 비급여를 간단히 비교하기 위한 도구입니다.
이 계산기는 금융위원회가 발표한 5세대 자기부담 구조를 단순 적용한 참고용입니다.
실제 보험금은 약관상 보장 여부·보장한도·면책항목·특약 가입 여부 등에 따라 달라질 수 있습니다.
중증 비급여 자기부담금은 얼마?
중증 비급여 특약1은 암·뇌혈관·심장질환·희귀난치성질환 등 건강보험 산정특례 대상 질환과 관련된 치료를 중심으로 보장합니다.
5세대에서도 기존 보장 틀을 유지해 자기부담률 30%를 적용합니다.
중증 비급여 입원 100만원
중증 비급여 입원 500만원
중증 비급여 통원 5만원
중증 비급여 통원은 30%와 3만원 중 큰 금액을 부담합니다.
최소 자기부담 = 30,000원 자기부담 30,000원 단순 보장분 20,000원
비중증 비급여는 얼마를 부담할까?
5세대에서 자기부담이 가장 크게 바뀐 부분입니다.
비중증 비급여는 입원 50%, 통원은 50%와 5만원 중 큰 금액을 부담합니다.
비중증 비급여 입원 100만원
비중증 비급여 입원 300만원
비중증 비급여 통원 8만원
| 기준 | 금액 |
|---|---|
| 8만원 × 50% | 4만원 |
| 최소 자기부담금 | 5만원 |
비중증 비급여 통원 20만원
5세대에서는 일부 과잉 이용 우려 비급여가 보장대상에서 제외됩니다.
금융위원회가 예시로 제시한 항목에는
• 근골격계 물리치료
• 체외충격파 치료
• 비급여 주사제
• 미등재 신의료기술
등이 포함됩니다.
중증 비급여 자기부담 500만원 상한은 어떻게 적용될까?
5세대 실손은 중증질환 치료에 대해서는 보장을 강화했습니다.
중증 비급여 특약1 가입자가 상급종합병원 또는 종합병원에 입원해 해당 중증질환 치료를 받은 경우, 연간 자기부담금에 상한을 둡니다.
상급종합병원·종합병원 입원
+ 중증 비급여 특약1 보장대상 치료
연간 자기부담금
최대 500만원
즉 해당 조건에서 연간 자기부담금이 500만원을 넘으면 초과분은 실손보험에서 보장하는 구조입니다.
이 500만원 상한은 모든 병원비와 모든 비급여에 적용되는 것이 아닙니다.
중증 비급여 + 상급종합·종합병원 입원이라는 조건을 확인해야 합니다.
4세대와 5세대 자기부담금 얼마나 달라졌을까?
| 구분 | 4세대 | 5세대 |
|---|---|---|
| 급여 입원 | 20% | 20% |
| 급여 통원 | 20%·최소 1~2만원 기준 | 건보 본인부담률 연동 추가 |
| 중증 비급여 입원 | 30% | 30% |
| 중증 비급여 통원 | 30%·최소 3만원 | 30%·최소 3만원 |
| 비중증 비급여 입원 | 30% | 50% |
| 비중증 비급여 통원 | 30%·최소 3만원 | 50%·최소 5만원 |
| 중증 입원 자기부담 상한 | 없음 | 연 500만원 |
5세대는
급여·중증 치료의 부담은 크게 늘리지 않고,
비중증 비급여를 많이 사용하는 사람의 부담을 높인 구조입니다.
보험료가 30% 싸도 자기부담금 때문에 손해일 수 있을까?
가능합니다.
예를 들어 5세대로 전환해 연 보험료가 40만원 줄었다고 가정해보겠습니다.
그런데 비중증 비급여 이용이 많아 연간 자기부담금이 기존보다 70만원 늘었다면, 전체 비용 기준으로는 오히려 30만원 더 부담하는 셈입니다.
보험료만 비교하지 말고
연간 보험료
+
연간 예상 자기부담 의료비
를 같이 계산해야 합니다.
5세대 자기부담금이 나에게 불리할까? 6문항 체크
5세대 실손보험 자기부담금 FAQ
Q. 5세대 실손보험은 무조건 50%를 내가 내나요?
아닙니다. 50%는 비중증 비급여의 핵심 자기부담률입니다. 급여 입원은 20%, 중증 비급여는 30% 구조를 유지합니다.
Q. 급여 통원은 무조건 20%인가요?
아닙니다. 건강보험 본인부담률 적용액, 20% 적용액, 최소 자기부담금 1~2만원 가운데 가장 큰 금액을 적용합니다.
Q. 종합병원 통원 최소 자기부담금은 얼마인가요?
금융위원회 기준으로 종합병원·상급종합병원과 약국은 2만원입니다. 병원·의원과 약국은 1만원입니다.
Q. 비중증 비급여 통원비가 8만원이면 절반인 4만원만 내나요?
아닙니다. 비중증 비급여 통원은 50%와 최소 5만원 중 큰 금액을 적용하므로 단순 예시에서는 자기부담금이 5만원입니다.
Q. 중증 비급여는 500만원까지만 내면 되나요?
모든 의료비에 적용되는 것은 아닙니다. 상급종합·종합병원 입원 등 공식 기준에 해당하는 중증 비급여 자기부담금에 연간 500만원 상한이 적용됩니다.
Q. 도수치료도 50% 내면 보장받나요?
단순히 50%를 내면 모두 보장되는 구조가 아닙니다. 5세대에서는 일부 근골격계 물리치료·체외충격파·비급여 주사제 등 과잉 우려 비급여가 보장에서 제외될 수 있으므로 실제 약관을 확인해야 합니다.
5세대 실손보험 자기부담은
급여 입원 20%
중증 비급여 30%
비중증 비급여 50%
가 핵심입니다.
특히 통원은 최소 자기부담금이 있기 때문에 단순히 비율만 곱하면 실제 자기부담금과 달라질 수 있습니다.
따라서 5세대 전환을 고민한다면 보험료가 얼마나 싸지는지와 함께 내가 자주 이용하는 치료의 자기부담이 얼마로 바뀌는지 반드시 같이 계산해야 합니다.
※ 이 글은 2026년 9월 현재 금융위원회의 5세대 실손의료보험 공식 자료를 기준으로 작성한 일반 정보입니다. 본문의 계산은 이해를 돕기 위한 단순 예시이며 실제 보험금은 보험회사, 약관, 특약 가입 여부, 보장대상 의료비, 보장한도 및 면책사항 등에 따라 달라질 수 있습니다. 실제 가입·전환 전에는 해당 보험회사의 상품설명서와 약관을 확인하세요.
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